Documenten

Aanmeldingsformulier Revalidatie

Gegevens van het kind

Voornaam
Achternaam
Adres
Mutualiteit
Geslacht
Geboortedatum kind

_____________________________________________________

Gegevens aanmelder

Voornaam
Achternaam
Email
Telefoon
Uw relatie tot het kind
Andere relatie

_____________________________________________________

Extra gegevens

School
Leerjaar
Eventueel doorverwezen door
Andere reden
CLB
Contactpersoon CLB
Reeds onderzocht door
Probleemstelling (reden van aanmelding bij het reva)

Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en revalidatiecentrum Ter Linde vzw.

DOELGROEPEN

✓ ontwikkelingsstoornissen
✓ taal- en spraakstoornissen
✓ leerstoornissen
✓ hyperkinetische stoornissen
✓ gedrags- en emotionele stoornissen
✓ pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Meer informatie ?

Telefoneer Ons

03/889 72 84

contact