Documenten

Aanmeldingsformulier Revalidatie

    Gegevens van het kind

    Voornaam
    Achternaam
    Straat
    Huisnummer
    Busnummer
    Postcode
    Gemeente
    Geslacht
    Geboortedatum kind
    Rijksregisternummer
    Mutualiteit
    Mutualiteitnummer

    _____________________________________________________

    Gegevens ouder 1 (mama of papa)

    Voornaam
    Achternaam
    Straat
    Huisnummer
    Busnummer
    Postcode
    Gemeente
    E-mailadres
    Telefoonnummer

    _____________________________________________________

    Gegevens ouder 2 (mama of papa)

    Voornaam
    Achternaam
    Straat
    Huisnummer
    Busnummer
    Postcode
    Gemeente
    E-mailadres
    Telefoonnummer

    _____________________________________________________

    Gegevens aanmelder

    Voornaam
    Achternaam
    E-mailadres
    Telefoon
    Uw relatie tot het kind
    Andere relatie

    _____________________________________________________

    Extra gegevens

    School
    Leerjaar
    Eventueel doorverwezen door
    Andere reden
    CLB
    Reeds onderzocht door
    Probleemstelling (reden van aanmelding bij het reva)

    Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en revalidatiecentrum Ter Linde vzw.

    DOELGROEPEN

    ✓ ontwikkelingsstoornissen
    ✓ taal- en spraakstoornissen
    ✓ leerstoornissen
    ✓ hyperkinetische stoornissen
    ✓ gedrags- en emotionele stoornissen
    ✓ pervasieve ontwikkelingsstoornissen

    Meer informatie ?

    Telefoneer Ons

    03/889 72 84

    contact

    Door de site te blijven gebruiken, ga je akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

    Deze site is standaard ingesteld op 'cookies toestaan", om je de beste mogelijke blader ervaring te geven. Als je deze site blijft gebruiken zonder je cookie instellingen te wijzigen, of als je klikt op "Accepteren" hieronder, dan geef je toestemming voor het gebruik van Cookies.

    Sluiten