Documenten

Aanmeldingsformulier Revalidatie

    Gegevens van het kind

    Voornaam
    Achternaam
    Adres
    Mutualiteit
    Geslacht
    Geboortedatum kind

    _____________________________________________________

    Gegevens aanmelder

    Voornaam
    Achternaam
    Email
    Telefoon
    Uw relatie tot het kind
    Andere relatie

    _____________________________________________________

    Extra gegevens

    School
    Leerjaar
    Eventueel doorverwezen door
    Andere reden
    CLB
    Contactpersoon CLB
    Reeds onderzocht door
    Probleemstelling (reden van aanmelding bij het reva)

    Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en revalidatiecentrum Ter Linde vzw.

    DOELGROEPEN

    ✓ ontwikkelingsstoornissen
    ✓ taal- en spraakstoornissen
    ✓ leerstoornissen
    ✓ hyperkinetische stoornissen
    ✓ gedrags- en emotionele stoornissen
    ✓ pervasieve ontwikkelingsstoornissen

    Meer informatie ?

    Telefoneer Ons

    03/889 72 84

    contact