Aanmeldingsformulier Revalidatie

Gegevens van het kind

Voornaam

Achternaam

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente

Geslacht

Geboortedatum kind

Rijksregisternummer

Mutualiteit

Mutualiteitnummer

_____________________________________________________

Gegevens ouder 1 (mama of papa)

Voornaam

Achternaam

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente

E-mailadres

Telefoonnummer

_____________________________________________________

Gegevens ouder 2 (mama of papa)

Voornaam

Achternaam

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente

E-mailadres

Telefoonnummer

_____________________________________________________

Gegevens aanmelder

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Uw relatie tot het kind

Andere relatie

_____________________________________________________

Extra gegevens

School

Leerjaar

Eventueel doorverwezen door

Andere reden

CLB

Reeds onderzocht door

Probleemstelling (reden van aanmelding bij het reva)

Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en revalidatiecentrum Ter Linde vzw.
Ik geef revalidatiecentrum Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens op te vragen bij derden om de aanmelding te vervolledigen.

DOELGROEPEN

✓ ontwikkelingsstoornissen
✓ taal- en spraakstoornissen
✓ leerstoornissen
✓ hyperkinetische stoornissen
✓ gedrags- en emotionele stoornissen
✓ pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Meer informatie ?

Telefoneer Ons

03/889 72 84