Aanmeldingsformulier Revalidatie

Gegevens van het kind

Voornaam

Achternaam

Adres

Mutualiteit

Geslacht

Geboortedatum kind

_____________________________________________________

Gegevens aanmelder

Voornaam

Achternaam

Telefoon

Uw relatie tot het kind

Andere relatie

_____________________________________________________

Extra gegevens

School

Leerjaar

Eventueel doorverwezen door

Andere reden

CLB

Contactpersoon CLB

Reeds onderzocht door

Probleemstelling (reden van aanmelding bij het reva)

Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en revalidatiecentrum Ter Linde vzw.

DOELGROEPEN

✓ ontwikkelingsstoornissen
✓ taal- en spraakstoornissen
✓ leerstoornissen
✓ hyperkinetische stoornissen
✓ gedrags- en emotionele stoornissen
✓ pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Meer informatie ?

Telefoneer Ons

03/889 72 84