Aanmeldings-formulier Aanmeldingsformulier Revalidatie Aanmeldingsformulier "*" geeft vereiste velden aan 1Gegevens van het kind2Gegevens van de aanmelder3Bevestiging Voornaam* Achternaam* Straat + nr* Gemeente + postcode* Geslacht* Meisje Jongen X Geboortedatum kind* DD slash MM slash JJJJ Rijksregisternummer* Mutualiteit Mutualiteitnummer— Maak uw keuze —101105120121122126203235301304311407417501509511526921Co-ouderschap* JA NEE School Leerjaar Naam huisarts Verwijzer Probleemstelling (reden van aanmelding)* Uw relatie tot het kind* biologische ouder andere AndereRelatie tot het kind*— Maak uw keuze —PleegouderCLBSchoolPlusouderAndereAndere (zelf in te vullen)* Gelieve onderstaande gegevens van de ouder(s) in te vullenBiologische ouderVoornaam* Achternaam* Straat + nr* Gemeente + postcode* E-mailadres* Telefoon*Spreektaal Gescheiden* Ja Nee Er is geen 2de ouder Biologische ouder 2Voornaam* Achternaam* Straat + nr* Gemeente + postcode* E-mailadres Telefoon*Spreektaal Voornaam*Achternaam*E-mailadres* Telefoon*Toestemming* Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en reva Ter Linde vzw Ik geef reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens op te vragen bij derden om de aanmelding te vervolledigen. Toestemming van de ouders* Ik heb het akkoord gekregen van de ouders om deze aanmelding door te voeren DOELGROEPEN✓ ontwikkelingsstoornissen ✓ taal- en spraakstoornissen ✓ leerstoornissen ✓ hyperkinetische stoornissen ✓ gedrags- en emotionele stoornissen ✓ pervasieve ontwikkelingsstoornissen Meer informatie ? Contacteer Ons Telefoneer Ons03/889 72 84