Geslacht van het kind*

Geboortedatum van het kind*

Mutualiteitsnummer

Begrijpt het kind eenvoudige éénstapsopdrachten zoals 'Neem je jas' of 'Ga zitten'?

Reageert het kind op zijn/haar naam of eenvoudige verbale signalen?

Moet je opdrachten visueel ondersteunen of voordoen voor het kind begrijpt wat er verwacht wordt?

Heeft het kind een actieve woordenschat van minstens 10 woorden?

Gebruikt het kind vooral lichaamstaal of geluiden om zich te uiten?

Kan het kind zelf woorden gebruiken om behoeften of emoties aan te geven?

Reageert het kind op prikkels met duidelijke emotionele uitingen (bv. huilen, roepen, zich afsluiten)?

Is het kind snel overprikkeld of moeilijk te kalmeren?

Kan het kind troost aanvaarden van een vertrouwde volwassene?

Kan het kind samen met een volwassene aandacht richten op een voorwerp of een activiteit (bv. samen kijken naar een boek)?

Maakt het kind regelmatig oogcontact in interactie?

Probeert het kind gedrag of geluiden van anderen na te bootsen?

Kan het kind enkele minuten aanwezig zijn bij een eenvoudige groepsactiviteit?

Heeft het kind voortdurend één-op-één begeleiding nodig tijdens groepsmomenten?

Trekt het kind zich terug of raakt het snel overstuur in een groepssituatie?