Aanmeldformulier

Voornaam Kind

Familienaam Kind

Straat + huisnummer

Dit is het adres van het kind.

Postcode + Gemeente

Dit gaat over het adres van het kind.

Geslacht van het kind

Meisje

Jongen

Non-binair

Rijksregisternummer van het kind

Geboortedatum van het kind

Dag

Maand

Jaar

Mutualiteit

Gescheiden?

nee

Co-ouderschap

nee

School

Leerjaar

Aanmelder

Wie vult dit formulier in?

Verwijzer

Wie heeft u naar onze dienst verwezen?

E-mail verwijzer

Telefoonnummer verwijzer

Probleemstelling

reden van aanmelding - geef duidelijk aan waarom het kind een multidisciplinaire aanpak nodig heeft.

Uw relatie tot het kind

Naam juridische ouder 1

Voornaam juridische ouder 1

Adres juridische ouder 1

Enkel in te vullen als het adres anders is dan van het kind.

E-mail juridische ouder 1

Telefoonnummer juridische ouder 1

Spreektaal juridische ouder 1

Naam juridische ouder 2

Voornaam juridische ouder 2

Adres juridische ouder 2

E-mail juridische ouder 2

Spreektaal juridische ouder 2

Naam en adresgegevens pleegouders, indien van toepassing

Ik ga akkoord met de opslag en verwerking van bovenstaande ingevulde gegevens, door deze website en Reva Ter Linde vzw.

Ik geef aan Reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens voor aanmelding op te vragen aan de verwijzer.

Ik geef aan Reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens voor aanmelding op te vragen aan de huisarts.

Ik geef Reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens voor aanmelding op te vragen aan het Centrum voor Leerlingenbegeleiding (CLB).

Ik geef Reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens voor aanmelding op te vragen aan de school.

Ik geef Reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens voor aanmelding op te vragen aan het ziekenhuis.

Ik geef Reva Ter Linde vzw de toestemming om relevante gegevens voor aanmelding op te vragen aan andere betrokken diensten.

Hierbij hebt u de mogelijkheid om documenten op te laden.

documenten/verslaggeving andere diensten/attesten

Adres

Kapelstraat 12

2880 Bornem

Contact

03 889 72 84

admin@revaterlinde.be

Openingsuren

Maandag

09:00 - 19:00

Dinsdag

09:00 - 17:30

Woensdag

09:00 - 18:30

Donderdag

09:00 - 17:30

Vrijdag

09:00 - 16:30

Heb je nog een andere vraag?